幻灯片 1:重度压疮患者的护理查房主讲人：巧圣
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压疮定义压疮案例护理措施压疮分期
目 录
幻灯片 3:定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称压力性溃疡。
幻灯片 4:病情介绍入院诊断37床，XXX，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂2月于4月14日平车入院。既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，2003年发现高血压病，最高血压：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。123
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治疗情况专科体查入院体查：T:36.5℃   P:85次/分   R:20次/分   BP 141/81mmHg右臀部约9cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在6处各约2cm*2cm三期压疮，骶尾部约11cm*6cm四期压疮，左足跟约4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮，左臀部有一约4cm*2cm三期压疮，有一约4cm*2cm四期压疮，右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四肢肌张力稍高
幻灯片 6:血液检查结果：血常规：红细胞2.81g/L ↓、血红蛋白82.00g/L↓、红细胞压积25.40% ↓；白蛋白29.1 G/L ↓；C-反应蛋白82.95mg/L ↑；高敏肌钙蛋白Ｔ65.83pg/ml ↑。
幻灯片 7:治疗情况4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术  5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗
血栓通活血化瘀七叶皂苷钠-消肿哌拉西林钠舒巴坦钠针-抗感染氨溴索+布地奈德雾化吸入—止咳、化痰药物治疗
幻灯片 8:护理体查T:                               P:
R:                              BP:
伤口敷料：
骶尾部
右臀部                              左臀部
左足跟
压疮大小（长*宽，单位：厘米）：左下肢肌力： 右下肢肌力：
幻灯片 9:护理问题
皮肤完整性受损          疼痛                 关节僵硬                            自理缺陷
尿路感染      肺部感染    肌肉萎缩    营养失调
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1、加强巡视，每2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。2、保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3、加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压5、修剪指甲，避免搔抓皮肤4、破损处予以水胶体保护减压护理措施
幻灯片 11:二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。3.采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。4. 按摩肢体，理疗。5.分散注意力（听音乐，聊天）6.遵医嘱使用止痛药。护理措施
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2被动运动：家属被动给患者活动四肢关节1做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。3活动前予以热敷，缓解肌肉紧张关节僵硬与脑出血后偏瘫有关护理措施
幻灯片 13:1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。护理措施自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。
幻灯片 14:自理缺陷—与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有
加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求
0 1及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动
0 2协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理
0 3给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心
0 4护理措施
幻灯片 15:自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关给予会阴擦洗Bid引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流按时更换引流袋鼓励患者多饮水，适当活动
护理措施
幻灯片 16:
0 1雾化吸入
0 2鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰
0 3给予翻身拍背
0 4保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理
0 5保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟
0 6注意体温变化潜在并发症：肺部感染—于长期卧床有关护理措施
幻灯片 17:0 1做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合0 2指导家属每日予以按摩肌肉3-4次，对于能活动的肢体加强主动锻炼。0 3合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、增长肌肉。肌肉萎缩—与偏瘫，主动活动减少有关护理措施
幻灯片 18:营养失调——低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关
1423由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消化。少量多餐进食，食物种类多样化。定期复查血常规，了解病情，跟上补偿护理措施
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压疮的分期与处理措施？
讨论
幻灯片 20:Ⅰ期（Stage Ⅰ ）：淤血红润期Ⅱ期（Stage Ⅱ ) ：炎性浸润期Ⅲ期（Stage Ⅲ) ：浅度溃疡期Ⅳ期（Stage Ⅳ) ：深度溃疡期不明确分期      Unstageable 可疑深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮的分期
幻灯片 21:Ⅰ期压疮临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。
处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。
幻灯片 22:Ⅱ期压疮临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的水疱或者表浅的溃疡。处理：在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。
幻灯片 23:Ⅲ期压疮临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。处理：此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。
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Ⅳ期压疮临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。处理：此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。
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不明确分期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。处理：此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。
幻灯片 26:可疑深部组织损伤临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期.处理：密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。