幻灯片 1:
椎管内麻醉医疗教学课件之
幻灯片 2:1、椎管内麻醉解剖：脊柱和椎管；韧带、被膜和腔隙；脊神经的分布2、蛛网膜下腔阻滞麻醉：适应证和禁忌证；操作方法；常用麻醉药物；并发症：麻醉期间并发症；麻醉后并发症 3、硬膜外腔阻滞麻醉：适应证和禁忌证；操作方法；常用麻醉药物；并发症：麻醉期间并发症；麻醉后并发症 4、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉
椎管内麻醉
幻灯片 3:
    3.1.1、椎管内麻醉——解剖
幻灯片 4:
    3.1.2、椎管内麻醉——解剖
幻灯片 5:
    3.1.3、椎管内麻醉——解剖
幻灯片 6:
    3.1.4、椎管内麻醉——解剖
幻灯片 7:
    3.1.5、椎管内麻醉——解剖
幻灯片 8:
    3.1.6、椎管内麻醉——解剖
幻灯片 9:
    3.1.7、椎管内麻醉——解剖
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    3.1.8、椎管内麻醉——解剖
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    3.2.1、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：
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    3.2.2、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：
幻灯片 13:适应症1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。
禁忌症1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.严重腰背疼痛患者。7.不合作的小儿及精神病患者。8.凝血功能障碍
    3.2.3、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：适应症与禁忌症
幻灯片 14:1.体位A.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。B.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。C.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。2.穿刺部位的确定两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。3.穿刺技术A.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。B.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。
    3.2.4、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：操作方法
幻灯片 15:4.正方穿刺法(直接法）：将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜而未进入蛛网膜下隙。
    3.2.4、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：操作方法
幻灯片 16:5.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。6.注意事项有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。
    3.2.4、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：操作方法
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    3.2.4、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：操作方法
幻灯片 18:（A）麻醉期间并发症1.低血压：（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。2.恶心、呕吐：（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。3.呼吸抑制：常见于胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽无力，甚至发绀。防治措施：谨慎用药，吸氧，维持循环，紧急时行气管插管、人工呼吸。
    3.2.5、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：并发症
幻灯片 19:(B)麻醉后并发症1.头痛：发生率为3%～30%，主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。典型的头痛可发生在穿刺后6～12小时、疼痛常位于枕部、顶部或颞部，抬头或坐起时加重。约75%病人在4天内症状消失，多数不超过1周，但个别病人的病程可长达半年以上。应让病人卧床，减少起动并对症处理。（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
    3.2.5、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：并发症
幻灯片 20:(B)麻醉后并发症2.尿潴留：（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
    3.2.5、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉：并发症
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幻灯片 22:麻醉期间并发症 ①血压下降、心率缓慢：补充血容量，麻黄素15～30mg， 阿托品 0.3～0.5mg②呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧 或辅助呼吸 ③恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg  麻醉后并发症 ①头痛：术后1～3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6小时。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充②尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药③蛛网膜下腔感染：后果最严重④暂时性神经症状：腰麻后12～36h，持续2～3天背痛, 并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药。腕部损伤表现为：拇指外展和对掌障碍；桡侧3个半指的感觉功能障碍；畸形，猿手畸形；肘上损伤还有拇指、示指、中指不能屈曲 
3.2.6、椎管内麻醉——蛛网膜下腔阻滞麻醉并发症
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    3.3.1、椎管内麻醉——硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。
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    3.3.1、椎管内麻醉——硬膜外腔阻滞麻醉
幻灯片 25:1.适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。2.禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。
    3.3.1、椎管内麻醉——硬膜外腔阻滞麻醉：适应征与禁忌征
幻灯片 26:1.适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。2.禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。
    3.3.1、椎管内麻醉——硬膜外腔阻滞麻醉：适应征与禁忌征
幻灯片 27:（二）操作方法1.体位：同腰麻2.定位：3.穿刺：有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。4.注药：（三）并发症1.麻醉期间：2.麻醉后：
    3.3.2、椎管内麻醉——硬膜外腔阻滞麻醉：适应征与禁忌征
幻灯片 28:（四）常用药物：用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。
    3.3.2、椎管内麻醉——硬膜外腔阻滞麻醉：适应征与禁忌征
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    3.4.1、椎管内麻醉——蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉
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    3.4.2、椎管内麻醉——蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉