幻灯片 1:
压疮预防和护理汇报人：巧圣网
幻灯片 2:3、压疮的分期及临床表现1、审视压疮管理现状2、压疮的定义4、压疮危险性的评估5、压疮的预防6、压疮护理7、理想敷料的主要功能目录
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压疮问题广泛发生在各级医疗系统中医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%住院老年人发生率为10%～25%脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死亡有关手术患者发生率为4.7%～66%美国压疮的发生率达9.2%审视压疮管理现状
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压疮的基础知识1压疮的评估记录2压疮的预防3压疮的护理4
压疮护理和预防
幻灯片 5:压疮（pressure sores) 是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的定义侧卧位俯卧位仰卧位人体小动脉端平均压力4.3KPa坐位
幻灯片 6:压疮分期判断标准Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮NPUAP分期
幻灯片 7:压疮的分期及临床表现淤血红润期（ I 度压疮）局部皮肤受压或受湿刺激后出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展 。淤血红润期处理措施： 1 、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2 、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 3 、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。
幻灯片 8:压疮的分期及临床表现2 ．炎性浸润期（ Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压血液循环得不到改善，受压皮服丸转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡 ,此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面 炎性浸润期处理里措施：此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。
幻灯片 9:压疮的分期及临床表现全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道3 、溃疡期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成
幻灯片 10:压疮的分期及临床表现坏死溃疡期重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦常常有潜行或隧道
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压疮的分期及临床表现
局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后可疑的深部组织损伤
幻灯片 12:压疮的分期及临床表现全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期难以分期的损害
幻灯片 13:压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素：内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。
幻灯片 14:压疮危险性的评估神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人
幻灯片 15:压疮的评估从头到脚皮肤检查流程
幻灯片 16:12345一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）三量（以患者的头为中心，伤口的长、宽、深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述）五录（记录于专用表格上）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）四断（判断压疮分期）压疮的评估从头到脚皮肤检查方法
幻灯片 17:压疮的评估窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置
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少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）
大量（>10ml/24h）
衡量敷料的干、湿记录量 颜色：清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色气味：伤口感染所产生的恶臭味
除去不透气敷料是会有异味压疮的评估
幻灯片 19:压疮的评估
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一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小
钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深
渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%
压疮的记录
幻灯片 21:压疮的预防皮肤上涂护肤霜病人的评估应至少在皮肤压红时开始对已经压红的皮肤可以用50%的红花酒精按摩预防压疮可以在受压部位贴半透膜敷料卧床病人采取半卧位时抬高床头不应超过30°最简单有效预防压疮的措施是变换体位应用气垫床定时按摩受压部位交替垫软枕使用橡胶气圈垫在骨隆突处可以预防压疮
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患者疼痛；伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；弊病：传统处理方法方法：保持开放伤口，促进伤口结痂；伤口干燥。压疮的护理
幻灯片 23:压疮的护理伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子的释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面的神经末梢，减轻疼痛。现代伤口愈合理论
幻灯片 24:为什么？1962年英国动物生理学家George Winter在“幼猪皮肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度”的研究中，发现用聚乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了1倍；1963年Hinman和Maibach在人体上试验证实了湿润伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合理论。 湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料，促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合
幻灯片 25:为什么？正常伤口愈合过程
幻灯片 26:为什么？
幻灯片 27:理想敷料的主要功能
幻灯片 28:敷料分类传统敷料现代敷料活性敷料
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缺点
纤维易脱落 ，异物反应，影响愈合敷料浸透，病原菌易通过换药工作量大无法保持创面湿润，延迟愈合肉芽长入敷料，更换时疼痛易干燥，粘连，损伤新生的组织优点：便宜、简单、吸收、保护纱布
幻灯片 30:半透膜敷料3M透明膜优点：缺点适用于：表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝胶、水胶体）更换频率：自然脱落
幻灯片 31:水胶体敷料水胶体是一种粘性猪油膏，他们能提供一个湿润的环境，给清洁的伤口及肉芽组织，也可促进坏死组织的自溶性清创。优点：细菌不能通过促进自溶清创吸收少到中等渗液自粘性，不需二层敷料祛除敷料不损伤肉芽缺点
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伤口的红色及粉色期低至中度渗出性伤口表浅和部分皮层损伤的伤口也作外辅料使用小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤
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Ⅰ、Ⅱ期的压疮选择大于伤口边缘2cm的规格更换频率：通常3—7d避免损伤周边脆弱的皮肤水胶体敷料更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤使用方法
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高吸收性，可吸收大量渗液形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛溶解坏死组织，促进自溶清创渗出液发生Na+/Ca++交换，促进凝血能填充死腔、潜行优点：缺点：1、需二级敷料 2、不适合干性焦痂及渗出少的伤口藻酸钙钠盐
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中到大量渗液的伤口按伤口大小裁剪用薄的水胶体做二级敷料填充腔隙时，松紧适宜，便于取出更换频率：①通常12小时到4天
②根据伤口条件及渗出情况
轻度出血的伤口
黄色腐肉、坏死组织的伤口
填充腔隙、窦道、潜行藻酸钙钠盐使用方法适用于：
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0 10 5泡沫垫缓解外界压力抑制过度生长的肉芽组织0 30 40 2半透膜阻隔性能，预防交叉感染轻便、使用方便、顺应性好，适合各部位快速、大量吸收创面渗出液优点：泡沫敷料缺点：1、无粘性产品需二级敷料 2、不透明、不方便观察伤口 3、不用于焦痂伤口
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肉芽、上皮形成的伤口小面积的浅Ⅱ°烧伤高渗出性伤口肉芽过度生长的伤口引流管周围吸收渗液泡沫敷料
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抗菌敷料---银离子银离子敷料能持续有效的释放银离子，减少创面；还能有效处理渗液和控制气味。适应症：各种局部感染的预防和治疗。缺点：不能用于银过敏的病人及磁共振检查的病人，使用时间不超过两个月。
银离子抗菌敷料
幻灯片 38:水凝胶敷料（清创胶）更 换： 缺 点： 它们含有很高的水分，分为胶状和片状，不能吸收大量渗液。适应症：
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哪种敷料最好？
没有一种敷料具备所有理想敷料的特点
没有一种敷料适合一个创面的各个阶段
应根据伤口的具体情况选择合适敷料
敷料使用
幻灯片 40:12345清创能力：水凝胶、水胶体敷料、其他促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料抗菌能力：现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力吸收能力：海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度选择敷料时要考虑
幻灯片 41:I度压疮---压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。
使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血
幻灯片 42:裁剪敷料
幻灯片 43:II度压疮---水疱特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显
处理方案：保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透贴；
大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，覆盖溃疡贴/透明贴。
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III-IV
黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料窦道（潜行）：藻酸盐填充条＋泡沫敷料肉芽生长期：泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴III-IV度压疮的治疗方案
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处理方案
难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴生理盐水清洗伤口外科清创完全减压伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉焦痂覆盖。只有彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。不可分期压疮
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粘贴时应为无张力固定，从中间向四周固定保证干燥无气泡，揭除时从敷料边缘沿对角线水平牵拉后揭除，勿使用暴力，防止新生组织损伤。伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不要使用消毒剂（如碘伏），避免其对新生肉芽组织有杀伤作用。清洗后用无菌纱布擦干。棉球擦拭注射器冲洗涡流状冲洗法：瓶口插注射器针头清洗方法注意事项
幻灯片 47:总结
幻灯片 48:
谢谢！
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