幻灯片 1:
乳腺癌及护理常规
 汇报人：巧圣网
幻灯片 2:乳腺癌【乳腺癌的疾病学基础】【乳腺癌病因及危险因素】【乳腺癌的临床症状和体征】【乳腺癌的检查】【乳腺癌的治疗】【乳腺癌的护理常规】
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乳腺癌【疾病学基础】
   是妇女的常见恶性肿瘤,北美、北欧和西欧乳腺癌发病率高，
   乳腺癌发病率呈上升趋势
   是由乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤
   早期诊断和治疗方式的改进和创新
   Ｉ,Ⅱ期乳腺癌病人5年生存率分别可达到95%和85%以上。
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乳腺癌【病因及危险因素】年龄    乳腺癌的发病率与死亡率随年龄的增大而增加。月经史  月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素，绝经年龄延迟也会增加患乳腺癌的危险性。孕产史及哺乳史   初产年龄早和足月妊娠女性发生乳腺癌的危险性会降低。          研究发现，产次在4次以上经产妇的乳腺癌发病率较低。乳腺疾病史   某些乳腺良性疾病遗传因素     在绝经前或绝经后患有双侧乳腺癌病人的一级亲属则发生乳腺癌的相对危险性更高。
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乳腺癌【病因及危险因素】内源性因素  乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与体内雌激素水平密切相关。外源性因素  长时间激素替代治疗（≥5年）及雌孕激素联合应用会增加发生乳腺癌的危险性。电离辐射 不健康的饮食习惯  临床研究也提示高脂肪饮食者患乳腺癌的危险性增加。其次，饮食中激素含量高，促使乳腺癌发病率上升。环境因素  北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉等地区的4倍。其他因素
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乳腺癌【临床症状和体征】肿块  乳房肿块是首发症状，多位于乳腺的外上象限，一般为偏圆形、椭圆形或不规则形；肿块质地较硬、表面不规则、与周围组织分界不清楚。皮肤改变  以“酒窝征”、“橘皮样变”以及皮肤浅静脉怒张为最常见。当癌细胞侵至皮内时，在病灶周围皮肤形成散在的硬质结节，称为“皮肤卫星结节”。炎性乳癌（inflammatory cancer of breast）临床表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬，尤似急性炎症，多发于妊娠或哺乳期妇女，该型乳腺癌恶性程度高，早期即发生转移，预后极差。
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乳腺癌【临床症状和体征】乳头和乳晕改变  邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）作为一种特殊类型的乳腺癌，常表现为乳头的瘙痒、烧灼感，随着病情进展，乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样乳头溢液  可呈血性、浆液性或水样，但以血性溢液多见；腋窝淋巴结肿大
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乳腺癌【临床症状和体征】可被推动    随着疾病的进展，肿大的淋巴结数目可增多并相互融合成团，并与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定，不易被推动。乳腺癌远处转移临床表现  晚期乳腺癌可发生对侧腋窝，锁骨上、下以及纵膈淋巴结转移，也可发生肺、肝、骨、脑等器官的转移。
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图7.11 炎性乳腺癌是一种少见的恶性程度高的肿瘤。广泛的淋巴管受累导致皮肤红斑和桔皮样改变。皮肤红斑是由于对肿瘤的炎性反应引起的。而不是由感染引起的。此类肿瘤从一开始就不做手术治疗。需要用化疗做为初始治疗，注意乳头回缩及广泛的红斑：如果检查不仔细的话。偶尔可被误诊为脓肿。
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乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）
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图7.13 皮肤桔皮样变化：近观 皮肤橘皮样表现是由于皮肤水肿而使皮肤汗腺孔变得显著。图7.7乳房变形 注意左侧乳房变形和明显的乳头回缩。乳腺schirrous癌可能出现乳房缩小。甚至会继续侵蚀乳头，产生“自动乳房切除术”
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乳腺癌【检查】一、接受专业检查
    年龄超过45岁的女性每年进行一次胸部X光片检查。二、乳房自检
    乳腺自查20岁以后每月检查一次。
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乳腺癌【治疗】（一）乳腺癌治疗的进展概况 
      采用传统根治术者明显减少甚至放弃不用，而采取改良根治术尤其保留乳房的术式明显增多，从而使乳腺癌的治疗摆脱了单纯局部外科治疗而进入既根治癌瘤又兼顾保留功能和外观的综合治疗新时代。
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乳腺癌（二）外科治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一。五种术式
   （1）传统的乳腺癌根治术，自88年以来＜2.0%。
   （2）乳腺癌扩大根治术，现基本废弃不用。
   （3）乳腺癌改良根治术
        改良Ⅰ式（保留胸大肌，切除胸小肌）。
        改良Ⅱ式（保留胸大小肌）。
   （4）全乳房切除术。
   （5）小于全乳房切除的保守手术（保乳术）
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乳腺癌治疗（三）乳腺癌的内科治疗1.乳腺癌化疗
  （1）辅助化疗
   既往习惯认为乳腺癌腋下淋巴结阴性患者无需进行辅助治疗，主要适应者是腋下淋巴结阳性患者，但大约25%淋巴结阴性患者会复发。
  2003年SG会议按复发危险程度，将淋巴结阴性乳腺癌患者分为低度和中度危险二类。
  中度危险组包括：
     ①无ER和PR表达；
     ②ER和/或PR表达，至少有以下特征之一：病理检查肿瘤＞2cm，2～3级，年龄＜35岁，中危组患者需行辅助化疗。
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乳腺癌治疗
  （2）新辅助化疗（术前化疗）优点：
    ①缩小肿块使部分患者有机会获得保乳治疗，缩小手术范围；
    ②从手术后病理中了解肿瘤对化疗药物的敏感性，作为术后化疗的参考。
    ③由于化疗开始早，耐药性产生的机会较少，而使疗效提高。
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乳腺癌治疗2.内分泌治疗（1）竞争性治疗    又称抗雌激素治疗，主要用药三苯氧胺（TAM）在乳腺癌治疗中应用最广。（2）添加性治疗    目前以孕酮类药物使用最多，各种制剂中以甲孕酮和甲地酮使用最广。（3）抑制性治疗    主要目的为抑制雌激素产生，其中以芳香化酶抑制剂应用较多。
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乳腺癌治疗（四）乳腺癌的放射治疗
      目的:尽量消灭局部病灶，防止扩散和转移，保存机体生理功能。
           对复发和晚期乳腺癌的放疗可获满意的姑息疗效。
  1.术前放疗  已很少应用
  2.根治术后放疗
    指征：（1）病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者。
          （2）阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者。
          （3）病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。
          （4）原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤腋窝淋巴结阳性者。
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乳腺癌治疗3.保乳术后治疗   
  （1）乳房区的术后放疗
      对临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留乳房手术后，应给予全乳切线照射4500～5000cGy/4.5～5周，而后对瘤床补加电子束或组织间照射1500～2000cGy。
  （2）区域淋巴结放疗
      指征：
     （1）临床Ⅰ期乳腺癌，保乳手术后，腋窝淋巴结阴性或阳性1～3个淋巴结时，区域不做放疗，如阳性淋巴结＞4个时，除全乳放疗外，可补加内乳及锁骨上下区放疗；
     （2）临床Ⅱ期乳腺癌，保乳术后，除全乳放疗外，区域放疗与根治术后的放疗原则相同。
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乳腺癌护理常规【护理措施】一、护理评估  1.健康史  评估高危因素，包括既往史、月经史、哺乳史、家族史、内分泌治疗史等。评估有无高脂饮食、营养过剩和肥胖等。有无放射线和药物应用史。2.身体状况  评估双乳是否对称，有无乳房外形的改变及乳头形态改变。评估乳房肿块的位置、大小、质地、活动度，有无疼痛，有无乳头溢液，溢液颜色。腋窝淋巴结有无增大、融合、质地，有无压痛。有无远处转移征象。3.辅助检查  钼靶X线摄片、B超检查、近红外线扫描均有助于区分肿块的良恶性。细针穿刺细胞学检查、乳头溢液涂片细胞学检查、乳头糜烂部刮片及切片检查可获得较肯定诊断。
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乳腺癌护理常规4.心理社会  患者的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、有关疾病的知识掌握情况、患者及家属对健康的看法、认识和反应、适应水平、患者的自我概念、家庭经济与社会支持系统对患者接受疾病事实、术后康复有很大影响。乳腺癌术后一侧胸部塌陷，影响躯体形象，并意味着失去了女性的第二性征和哺乳功能，给患者带来忧虑或精神上的困扰。应评估患者对自我概念和自我形象的变化。5.手术后评估  评估手术方法、麻醉方法、手术中情况、术后并发症、伤口愈合情况及术后患肢功能情况。
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乳腺癌护理常规【护理措施】二 、护理问题1.焦虑或恐惧  与下列因素有关：①住院环境陌生。②对癌症的恐惧。③担心治疗效果及预后。④手术后乳房缺失致形体改变。⑤担心手术后夫妻生活质量。2.疼痛  与手术、癌肿压迫、转移有关。3.组织灌流量的改变  与手术失血有关。4.躯体（患侧肢体）移动障碍  与下列因素有关：①手术损伤臂丛神经或其分支。②手术后愈合过程中瘢痕收缩，患侧肩部活动受限。③患侧上肢淋巴水肿。
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乳腺癌护理常规5.自我形象紊乱  与下列因素有关：①乳房及邻近组织切除。②瘢痕形成。③化疗致脱发等。④乳房再造或义乳致双乳不对称。6.知识缺乏  缺乏乳腺癌康复期保健知识。7.潜在并发症  皮瓣下积液、皮瓣坏死、患肢水肿等
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乳腺癌护理常规【护理措施】三、护理目标 
    生命体征平稳。焦虑减轻，患者情绪稳定，能配合医护工作。疼痛缓解或消失。上肢肿胀减轻，能够达到全范围关节活动。患者能够现实地评价自身境遇，能适应乳房切除后身体外观的改变。手术后并发症及治疗的副反应能得到及时预防与护理。患者掌握乳房自查技术，减少疾病复发的危险因素。
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乳腺癌护理常规
 四、护理措施 
    1.手术前护理
    （1）饮食护理：给予患者高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维食物
    （2）皮肤准备：要特别注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的患者，需做好供皮区皮肤准备。若患者已有癌性溃疡，应擦净和消毒溃疡周围的皮肤。
    
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乳腺癌护理常规
   （3）心理护理：护士要关心和尊重患者，多与患者沟通，鼓励患者说出自己的感受，帮助患者树立战胜肿瘤的信心。向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，根据患者的具体情况，做好病情、治疗方法和预后的介绍。介绍弹性假体乳房可弥补外观的缺陷，告知患者今后有行乳房重建的可能。另外，护士应做好患者家属的思想工作，从而减轻患者的心理负担。
    （4）特殊患者准备；对于妊娠和哺乳期的患者，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳腺癌发展。尊医嘱作好用药护理或其他护理。
    （5）手术前宣教：向患者及家属讲解手术的必要性，手术方式与过程，手术前后配合，注意事项等。    
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乳腺癌护理常规2.手术后护理
   （1）体位：全身术后应去枕平卧位，头偏向一侧。待患者清醒及生命体征平稳后改为半卧位，以利于呼吸和引流。手术侧前臂包扎固定于躯干上，肘关节屈曲，上臂后方垫小布枕使其与躯干同高，并保持肩关节舒适，以防止皮瓣张力过大或皮瓣滑动而造成皮瓣坏死。
   （2）病情观察：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化及患侧肢体的感觉、运动及血液循环情况，对扩大根治术后患者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生，可做肺部听诊和肺部X线检查，以判断有无气胸的发生。鼓励患者深呼吸防止肺部并发症。对于手术后化疗及放疗的患者应注意有无放疗或化疗的副反应。
   （3）饮食：患者术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应时可给予正常饮食，并注意营养补充，以利患者术后康复。
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乳腺癌护理常规（4）切口的护理：  
       乳腺癌根治术后，手术部位常用绷带或胸带加压包扎，确保皮瓣和所植皮片与胸壁紧密贴合，以利于皮瓣愈合，并注意松紧适宜。严密观察患侧手臂远端血运情况，如发现脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑腋部血管受压，立即调整绷带松紧度。
    手术后3d内患肩要制动，避免腋窝皮瓣滑动而影响愈合，手术后5d可拆除加压的绷带，检查腋窝皮瓣或移植的皮片。注意观察记录皮瓣的颜色，若发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痂、彻底清创、一期植皮。创面愈合后，可用柔软的毛巾清洁局部并吸干水分，避免用粗糙物品擦洗。为防止干燥脱屑，可用护肤软膏涂于皮肤表面。
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乳腺癌护理常规（5）引流管护理：  
     引流管需妥善固定并注意防止滑动。要确保有效的负压吸引，并经常检查引流管，注意有无血块堵塞、扭曲或受压，保持引流通畅。更换引流瓶时应用止血钳夹住引流管，防止压力逆差造成引流液及气体逆流。
      观察并记录引流液的颜色、量、性质，注意有无活动性出血。
      手术后1～2d一般每日引流液体为50～100ml，以后逐渐减少。手术后3～4d，皮下无积液、皮瓣与胸壁紧贴即可拔出引流管。
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乳腺癌护理常规(6）手术后并发症的防治与护理：  
    1）皮瓣下积液：保持伤口敷料的干燥，手术后3d换药，观察有无皮下积液。若发现局部积液、皮瓣下有波动感时应及时通知手术医生并帮助其在无菌的条件下抽吸和加压包扎。
    2）患侧上肢肿胀：手术后患侧的肢体可适当抬高，进行局部按摩，以促进静脉和淋巴回流；严禁在患侧测血压，抽血、静脉或皮下注射；指导患者自我保护患侧上肢，下床活动时用吊带托扶，避免长时间下垂，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动；进行握拳、屈肘运动，促进淋巴回流；避免用上肢提拉、搬动重物；适当限制水钠摄入，应用利尿剂，肢体肿胀严重时，可用弹力绷带包扎，有助于淋巴循环，减轻淋巴水肿。
    3）皮瓣坏死：由于皮肤缝合紧张，或是皮下脂肪切除过多影响血运而导致皮肤坏死，常需换药或植皮处理，坏死率在10%～30%。
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乳腺癌护理常规
   （7）心理护理：多了解和关心患者，加强心理疏导，同时要讲解术后在形体上所产生的缺陷，可以考佩戴乳房罩或乳房重建术来弥补。让患者发泄心中的烦恼、诉说苦衷，并让同类疾病且预后良好患者与其交谈，通过耐心细致的沟通指导，是患者树立战胜疾病的勇气和生活的信心。保持良好的心态，顺利的度过心理障碍期。家庭和社会都要给予关心和支持，增加其战胜疾病的信心，丈夫应多体贴妻子，给她最好的心理支持。总之保持良好的心态是战胜疾病的基础。
   （8）综合治疗副反应的护理：熟悉和了解化疗药物的作用机制和毒性反应，以便及时调整剂量或暂停用药。检查血常规，若白细胞低于3× /L或出现严重胃肠道反应时，要暂时停药。放疗后若出现放射性皮炎，要防止因摩擦或外伤导致的糜烂或溃疡。激素治疗时，若副反应严重应及时停药。
 
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乳腺癌护理常规
   （9）功能锻炼：为尽快回复功能，应尽可能早地进行患肢功能锻炼。术后1～2d活动手或腕部，如伸屈手指、翻转手掌、握拳、屈腕等。手术后3～5d做肘关节屈伸运动。术后7d可活动肩部，鼓励自己进食、梳理头发、爬墙、洗脸等活动，并开始患肩小范围适度的活动，但不宜活动范围过大，负重过大或过久。手术第十日左右拆线，可根据体力、伤口愈合情况，以肩关节为轴心用患肢逐渐做上肢抬举、外展等各种运动。 
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乳腺癌术后护理【健康宣教】    
     术后康复锻炼  是预防术后并发症、促进患肢功能恢复的重要手段，已成为护理计划中不可缺少的一部分。无特殊情况应鼓励患者早期锻炼，以减少或避免手术后残疾。术后患者因疼痛、疲乏等原因，不能集中注意力学习，因此一定要在术前向患者讲明术后功能锻炼的重要性并教会锻炼方法，以便术后配合。
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乳腺癌术后护理【健康宣教】      手臂摇摆运动：双脚分开站立与肩同宽，手臂自然下垂，双手交叉左右摇摆，高度逐渐增加，可至肩水平。爬墙运动：双脚分开直立于墙前，肘弯曲，手掌与肩同高贴在墙上，手指弯曲沿壁逐渐向上爬行，直至手臂完全伸直为止，然后手臂再自上向下移动至原位。画圈运动：取一根绳子，一端系于门柄上，另一端握另一端握于患侧手中，面门而立，以画圆圈的方式转动绳子作圆周运动，用小到大，由慢至快。
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乳腺癌术后护理【健康宣教】      滑轮运动：在高于头部的横杆上搭一根绳子，双手各持一端，先用健侧手将绳子往下拉，使手术侧手臂抬高，直至到达稍感不适的位置，然后拉高健侧手臂，使患侧手臂自然下降，如此反复，似作滑轮运动。举杆运动：双上肢向前伸直，双手握住杆子，相距60cm，将杆子举高过头顶，再弯曲肘部将杆子放在头后方；反方向将杆子举过头顶，再回到原来位置。以上锻炼要求每日1～3次，每次30min，要循序渐进，避免过度。如有特殊情况可减少锻炼次数和时间，但不可间断。
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乳腺癌术后护理【健康宣教】      义乳和假体  为改善自我形象，可给予义乳和假体，要告知患者义乳和假体的作用，方法和注意事项。义乳和假体有无重量和有重量之分，无重量在手术后佩戴，有重量在治愈后佩戴。根治术3个月后如无禁忌可行假体植入。术后化疗或放疗  按要求定期放化疗，化疗应定期检查血常规及肝肾功能，放疗应注意保护皮肤，避免造成放射性皮炎。避孕  术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。
参考文献：外科护理学/黄秋学 主编 上海科学技术出版社 2011.8  肿瘤专科护理/吴蓓雯　主编/人民卫生出版社2012.4.1
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乳腺癌及护理常规
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