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妊娠期高血压疾病的护理

汇报人：巧圣

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基本现状

    在我国妊娠期高血压疾病发病率为9.4%，多数病例表现为妊娠期一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩结束后即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。

引起产妇死亡的四大原因：

1.产后出血

2.妊娠期高血压疾病

3.妊娠合并心脏病

4.产褥感染

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基本现状

    在我国妊娠期高血压疾病发病率为9.4%，多数病例表现为妊娠期一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩结束后即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。

引起产妇死亡的四大原因：

1.产后出血

2.妊娠期高血压疾病

3.妊娠合并心脏病

4.产褥感染

幻灯片 4:

病例分析

某孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊，下肢水肿2天，今晨头痛加剧，恶心呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上吊，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐约1分钟，渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即刻测血195/120mmHg，胎心120次/min，有不规律宫缩。

1. 突然抽搐，首先考虑的诊断

2.首选的紧急处理

3.该患者发生哪项合并症的可能性最小

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妊娠高血压综合征

      指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、甚至抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。

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一、高危因素与病因

（一） 高危因素

①精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；

②寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；

③年轻初孕妇(<18岁)或高龄初孕妇(>40岁)；

④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；

⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者；

⑥体型矮胖者，即体重指数[体重(kg)/身高(cm) ² x100)>0.24者；

⑦子宫张力过高(如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等)者；

⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。

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（二） 病因

（1）免疫因素

（2）胎盘浅着床

（3）血管内皮细胞受损

（4）遗传因素

（5）营养缺乏

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二、基本病理生理变化—全身小动脉痉挛

肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧

蛋白尿

水肿

血浆胶体

渗透压降低

激活

RAA系统

肾小球通透性增加

血浆蛋白漏出

肾小球滤过率降低

激活RAS系统

全身小动脉痉挛

管腔狭窄，

外周阻力增加

血压升高

胎盘

脑

心脏

肝脏

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主要脏器的病理变化

1.脑   脑血管痉挛→缺血→出血、水肿→感觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼

2.心脏  冠状血管痉挛→心肌缺血，间质水肿，外周阻力增加，血压升高， 严重致心衰

 3.肝  重症者门静脉周围组织可发生出血，严重时肝包膜下出血。若小动脉痉挛持续时间超过2h，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死

4.肾   缺血、缺氧→肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊高征的严重程度。肾血流量使得肾小球滤过量下降→血尿酸、肌酐浓度升高→少尿和肾功衰竭。

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主要脏器的病理变化

5.胎盘   子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓、胎盘早剥甚至死亡。

6.血液系统  血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC。

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三、临床表现及分类

高血压、水肿、蛋白尿是妊高症的三大临床表现

上腹不适或血小板减少

持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍

抽搐

肾功能障碍，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓，胎儿宫内窘迫。

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分类

轻度：BP≥140/90mmHg；

              患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊；

               蛋白尿：一般 ＜0.5g/24h，开始时可无蛋白尿

              水肿分级：

中度:  BP≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg

                 可伴有上腹不适、头痛等症状

                 尿蛋白：≥0.5g/24h或（+）；

重度： 收缩压≥160mmHg，或舒张≥110mmHg

                  持续性头痛，脑功能或视觉障碍，肺水肿，少尿

                  蛋白尿≥2.0g/24h或持续（++）以上

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水肿分级

隐性水肿

“+”水肿局限于踝部、小腿，经休息不退者

 “++”水肿延及大腿

 “+++”水肿延及腹部、外阴

 “++++”全身水肿或伴腹水

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水肿

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子痫

1.先兆子痫 是于抽搐前，在妊高征基础上伴有头痛、头晕、眼花、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生的阶段。

2.子痫  即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷。常表现为眼球固定，瞳孔放大，头向一侧扭转，牙关咬紧。继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂直伸，迅速发生强烈的抽动。抽搐时呼吸暂停、面色青紫。约一分钟左右抽搐幅度渐减，全身肌肉放松。至此孕妇才以伸长的鼾声作吸气、而后恢复呼吸逐渐清醒，若抽搐频繁或病人昏迷不醒。则说明病情严重

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子痫

产前子痫：子痫多发生在妊娠晚期或临产前。

产时子痫：少数发生于分娩过程中。

产后子痫：个别发生在产后24小时-5天。

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分类

慢性高血压并发子痫前期    高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，如出现尿蛋白≥300mg/24h,高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板﹤100×109 /L

妊娠合并慢性高血压   BP ≥ 140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

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重度子痫前期的临床症状和体征

收缩压≥160-180mmHg,或舒张压≥110mmHg

24小时尿蛋白﹥5克

血清肌酐升高

少尿，24小时尿﹤500ml

肺水肿

微血管性溶血

血小板减少

肝细胞功能障碍（ALT,AST升高）

胎儿生长受限或羊水过少

症状提示显著的末梢器官受累（头痛，视觉障碍，上腹部或右上腹部痛）

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四、辅助检查

血液检查：血分析、凝血四项、血生化等

尿液检查：观察有无蛋白尿。

肝肾功能测定：谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等综合判断肝肾功能。

眼底检查：对治疗有重要的指导意义。

其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成熟度检查。

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预防

1.建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期围产期保健工作。

2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。

3.指导孕妇合理饮食与休息。蛋白质，维生素，微量元素，左侧卧位等。

4.补钙。国外研究表明，每天补钙1-2克，有效降低妊娠期高血压疾病发生。

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五、治疗原则

1.轻度妊高症（妊娠期高血压 ）  可以住院也可以在家治疗

1.）休息

2.）镇静

3.）密切监护母儿状况

4.）间断吸氧

5.）饮食：充足蛋白质，适当限制盐摄入（全身水肿）

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五、治疗原则

2.中，重度妊高症    住院治疗

1.）解痉

2.）降压

3.）镇静

4.）合理扩容

5.）利尿

6.）适时终止妊娠

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常用治疗药物

解痉药物：硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物

镇静药物：常用有地西泮、冬眠灵等 [哌替啶(杜冷丁)100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg]嘱孕妇绝对卧床休息，以防体位性低血压而突然跌倒发生意外。

降压药物：常用有肼屈嗪、硝苯地平、卡托普利等仅适用于血压过高，尤其是舒张压高的患 者。

利尿剂：速尿、甘露醇。

 扩容 ：   白蛋白，全血，低分子右旋糖酐，平衡液

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六、护理措施

（一）妊高症的预防

    加强孕早期健康教育，使孕妇及家属了解妊高症的知识及对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始做产前检查，并坚持定期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导。

       指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素、微量元素（铁锌钙），减少过量脂肪和盐的摄入，特别是钙。

       左侧卧位休息增加胎盘绒毛 血供， 保持心情愉快。

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（二）轻度妊高

症的护理

保证休息：多卧床休息，以左侧卧位为宜，可以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫。

调整饮食：需摄入足够的蛋白质（100克/天以上）、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，但全身浮肿的孕妇应限制食盐。

加强产前保健：根据病                                          情需要增加产前检查次

  数，每天数胎动、测体

  重，及时发现异常。

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（三）中、重妊高

症的护理

一般护理   ①休息②饮食③监测血压④注意胎心、胎动有无改变

2.硫酸镁的用药护理（1）用药方法：可采用肌内注射和静脉给药两种途径。

（2）毒性反应及用药注意事项：硫酸镁过量会抑制呼吸和心肌收缩，常危及生命。硫酸镁的血中治疗有效浓度与中毒浓度极接近，故被易致中毒。中毒表现为：膝发射消失，随着镁浓度增加接着出现全身肌张力减退和呼吸抑制，尿量减少，严重者心跳骤停。所以护理人员在使用硫酸镁前和使用过程中应注意：膝反射必须存在，呼吸≥16次/分，尿量≥250ml/h。

（3）硫酸镁解毒法：立即停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙10ml静推（3分钟以上推完）

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毒性反应

毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L,有效治疗浓度为1.7～3mmol/L,血清镁超过3mmol/L即可发生镁离子中毒，表现有：

膝反射消失：首现

全身肌张力减退

呼吸抑制

心跳停止

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硫酸镁注意事项

膝腱反射存在

呼吸＞16次/分

尿量≥25ml/h或24小时≥600ml

备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒

有条件定时监测血Mg2+浓度

肾功能不全时要减量或停用

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硫酸镁注意事项

3.子痫的护理

      子痫是重度妊高症最严重的阶段，直接关系到母儿的安危，因此子痫患者的护理极为重要。

（1）协助医生控制抽搐：硫酸镁，安定

（2）专人护理，防止受伤：保持呼吸道通畅，用开口器和压舌板，防止口舌咬伤，头低侧卧位，防止粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。禁食禁口服药。防止坠地受伤。

（3）减少刺激，以免诱发抽搐：患者应安置于单人暗室，保持绝对绝对安静，避免光声刺激。一切治疗活动和护理操作尽量轻柔和相对集中，避免干扰患者。

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硫酸镁注意事项

（4）严密监护：密切注意血压，脉搏，呼吸，体温，尿量，记出入水量。各种血尿化验，及早发现脑溢血，肺水肿，急性肾功能衰竭。

（5）为终止妊娠做好准备。

自然临产：母子抢救准备

病情控制未临产：24-48小时内引产

子痫：药物控制后6-12小时(2小时)，终止妊娠。

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（四）妊高症孕妇产

时及产后护理

产时护理

（1）第一产程须密切注意病人的血压、脉搏、呼吸、自觉症状及胎心、宫缩情况，必要时和给予镇静剂和氧气吸入。临产后应做好抢救婴儿的一切准备。

（2）第二产程应避免产妇向下屏气用力，根据具体情况尽早会阴侧切，胎吸或者产钳助娩结束分娩，以缩短第二产程。

（3）第三产程，胎儿娩出后立即使用宫缩素，及时娩出胎盘，按摩子宫，防止产后出血。第三产程胎盘娩出后继续严密观察子宫收缩情况，阴道出血量，监测血压变化，平稳后2小时送会病房。

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产后护理

        产后24小时至5日内，尤其是产后24小时内仍有发生子痫的危险，故不可放松警惕，对产妇的血压、脉搏、呼吸仍应定期监测。注意观察病人子宫复旧及恶露的性质、数量及体温，防止产后出血。

幻灯片 33:

妊娠期高血压疾病的护理